В Жигулевский городской суд Самарской области

от __________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________

(замещаемая должность и структурное

____________________________________________

подразделение суда  телефон)

ОБРАЩЕНИЕ

о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации (выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации)

Я,_____________________________________________________________________, (Ф.И.О.)

замещавший(ая) в Сызранском городском суде должность федеральной государственной гражданской службы_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование должности с указанием структурного подразделения)

__________________________________________________________________, включенную перечень, установленный нормативными правовыми актами Российской Федерации и Судебным департаментом Российской Федерации в соответствии с частью 3 статьи 17 Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе», статьей 12 Федерального закона от 25.12.2008 № 273 «О противодействии коррупции» прошу дать мне согласие на замещение должности (заключение гражданско-правового договора)

_____________________________________________________________________________

(планируемая замещаемая должность и наименование организации)

_____________________________________________________________________________

в связи с тем, что при замещении должности ______________________________ _____________________________________________________________________________

 (указать наименование должности, которую гражданин замещал в суде)

я осуществлял(а) следующие функции государственного управления в отношении этой организации:

1)___________________________________________________________________________,

^{(указать какие)}

2)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

В мои должностные обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет включать):

1)____________________________________________________________________________

(краткое описание должностных обязанностей, характер выполняемой работы в случае заключения трудового или гражданско-правового договора)

_____________________________________________________________________________;

2)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Информацию о принятом Комиссией решении прошу направить на мое имя по адресу:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается адрес фактического проживания гражданина для направления решения по почте, либо указывается любой другой способ направления решения, а также необходимые реквизиты для такого способа направления решения)

__________________                                                 ______________________________

^{(дата)                                                                                                             (подпись, инициалы и фамилия)}