В Жигулевский  городской суд Самарской области

______________________________________________________

(Ф.И.О.)

Копия:__________________________________________________

(непосредственному руководителю: начальнику отдела,

от_____________________________________________

(Ф.И.О.)

______________________________________________________

(наименование должности с указанием

______________________________________________________

структурного подразделения суда, телефон)

уведомление

о возникновении личной заинтересованности,

которая приводит или может привести к конфликту интересов

федерального государственного гражданского служащего

В соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе», статьей 11 Федерального закона от 25.12.2008 № 273 «О противодействии коррупции» сообщаю, что:

1. ________________________________________________________________________

(описание личной заинтересованности, которая приводит или может привести к возникновению конфликта интересов)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

(описание должностных обязанностей, на исполнение которых может негативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

(предложения по урегулированию конфликта интересов)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.                                            ______________________________

(подпись, фамилии и инициалы)